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가 구 조 금 지 급 청 구 서
지 방 검 찰 청 귀 중
20 년 월 일 청구인 ꄫ 주 소
다음과 같이 구조금의 지급을 청구합니다.
청구금액 원정 | |||
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구 조 결 정 |
① 사건번호 |
구심 년 제 호 | |
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② 결정일자 |
20 년 월 일 | ||
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③ 결정심의회명 |
지방검찰청 범죄피해구조심의회 | ||
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④ 종 류 |
유족구조금, 장해구조금 | ||
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지 급 방 법 |
⑤ 구좌입금 |
은 행 명 |
은행 지점 |
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구좌번호 |
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예금종류 |
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예 금 주 |
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⑥ 직접지급 |
지방검찰청 지출관으로부터 직접 수령 | ||
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비고 : 지급방법란은 희망하는 항목을 ○으로 둘러주시고, 그에 해당되는 빈칸을 정확히 기입하여 주십시오. | |||
첨부물 있음
가구조금신청서(법원).hwp
가구조금신청서(법원).hwp
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