배상결정동의 및 청구서
배 상 결 정 동 의 및 청 구 서
(앞면)
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귀 하
1. 신청인은 아래 사건에 대한 배상결정에 이의 없음 2. 신청인은 그 배상결정액을 지급받고자 함 3. 그 지급을 받을 때에는 그 사건에 대하여 화해계약하는 것이며 그 사건에 관하여 어떠한 방법으로라도 다시 청구아니하겠음을 서약함 |
처리기간 즉시 | ||||
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사건번호 |
배심 년 제 호 |
결정일자 |
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결정주문 |
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신 청 인 |
주소 : 성명 : 주민등록번호 : 피해자와의 관계 : (신청인이 2인이상일 때 또는 신청인 1인이상으로서 변호사에게 지급청구를 위임할 때에는 뒷면에 기재함) | ||||
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피 해 자 |
주소 : 성명 : | ||||
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가 해 자 |
소속 : 성명 : | ||||
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지급방법 |
계좌입금 |
은 행 명 |
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계좌번호 |
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예 금 주 |
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직접지급 |
지방검찰청 지출관으로부터 직접수령 | ||||
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첨부서류 |
1. 2. 3. 4. | ||||
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비고 : 지급방법란은 희망하는 항목을 ○으로 둘러주시고, 그에 해당되는 빈칸을 정확히 기입하여 주시기 바랍니다.
년 월 일
청구인 ꄫ |
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수수료 없음 | |||||
뒷면
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배 상 금 지 급 청 구 위 임 장 | |
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순 위 |
신 청 인 표 시 |
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1 |
주소 : 성명 : ꄫ 주민등록번호 : 피해자와의 관계 : |
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2 |
주소 : 성명 : ꄫ 주민등록번호 : 피해자와의 관계 : |
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3 |
주소 : 성명 : ꄫ 주민등록번호 : 피해자와의 관계 : |
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4 |
주소 : 성명 : ꄫ 주민등록번호 : 피해자와의 관계 : |
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5 |
주소 : 성명 : ꄫ 주민등록번호 : 피해자와의 관계 : |
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6 |
주소 : 성명 : ꄫ 주민등록번호 : 피해자와의 관계 : |
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비 고
1. 위 신청인 는 미성년자이므로 법정대리인 ꄫ 2. 위 신청인 은 신청인 에게 배상결정액을 지급청구토록 위임하고 위와 같이 날인함 3. 위 신청인은 대리인 변호사 ꄫ에게 배상결정액을 지급청구 하도록 위임하고 위와 같이 날인함 | |